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¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD CELÍACA?

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La enfermedad celíaca, o enteropatía sensible al gluten, es un desorden intestinal con una etiología multifactorial donde se desarrolla un síndrome de malabsorción, entre otras complicaciones, producido por el daño en las vellosidades intestinales del intestino delgado cuando se ingiere gluten. Este proceso ocurre en personas genéticamente predispuestas después de la ingestión de algunas de las proteínas presentes en los cereales (gluten), especialmente de las prolaminas, que se denominan de diferente manera dependiendo del cereal: gliadinas en el trigo; hordeínas en la cebada; secalinas en el centeno. En Chile la avena suele estar contaminada con trigo por ello tampoco se indica.

¿CUÁL ES LA CAUSA DE LA ENFERMEDAD?

Dentro de la etiología de esta enfermedad se describen factores ambientales y una predisposición genética, que resulta en una inadecuada respuesta inmunocelular de los linfocitos T intestinal cuando las personas sensibles ingieren gluten. La importancia de los factores genéticos está descrito en numerosos artículos que describen que entre un 10% a 15% de los parientes relacionados en primer grado  desarrollan esta enfermedad.

¿CUÁL ES LA PREVALENCIA EN CHILE?

La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 mostró por primera la prevalencia de esta enfermedad en Chile, encontrándose que 1 de cada 131 adultos eran celíacos.

¿CUÁLES SON SUS SÍNTOMAS?

Existe una presentación clásica: distensión abdominal, diarrea del tipo esteatorrea y desnutrición más carencias variables y otras tales como deficiencia de hierro y/o folatos y vitamina B12, talla baja, retardo puberal, dolor abdominal recurrente, fatiga habitual, depresión, irritabilidad,  trastornos psiquiátricos,úlceras bucales recurrentes y en mujeres: retardo de menarquia, infertilidad, aborto repetido, osteopenia del adulto joven (5% de ellas corresponden a enfermedad celíaca).

¿CON QUÉ OTRAS ENFERMEDADES PUEDE ASOCIARSE?

En la tabla siguiente se describen las entidades clínicas que pueden asociarse a Enfermedad Celíaca y obligan a estudiarla:
 
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¿CÓMO SE PUEDE PRESENTAR ESTA ENFERMEDAD?

Hoy en día podemos reconocer las formas subclínicas  o silenciosas de esta enfermedad para poder interpretar correctamente la evolución atípica de algunos pacientes:
 
  • enfermedad latente: mucosa intestinal normal pese a ingesta regular de gluten en pacientes con historia de atrofia de mucosa recuperada  al suprimir dicha proteína. Pueden o no  existir síntomas. Pueden tener anticuerpos negativos los cuales se harán positivos posteriormente marcando una evolución hacia la atrofia. Esta suele ser la situación de los celíacos bien diagnosticados que al llegar a su adolescencia transgreden  su dieta sin una recaída evidente cercana a la trangresión.

  • enfermedad silente: daño evidente de mucosa duodenal sin manifestaciones clínicas evidentes. Esta suele ser la situación de los celíacos bien diagnosticados quienes al llegar a su adolescencia transgreden su dieta sin sufrir recaídas evidentes cercanas a la transgresión. Puede ser  la situación de familiares de celíacos estudiados durante un estudio de prevalencia (screening).

  • enfermedad potencial: no existe daño evidente de la mucosa ni en la actualidad ni anteriormente pero pueden presentar:  anticuerpos anti-endomisio (+) y en la biopsia de la mucosa intestinal pueden mostrar marcadores de EC, tales como la presencia de linfocitos intraepiteliales aumentados.

¿PUEDE POSTERGARSE SU TRATAMIENTO?

Una vez diagnosticada, esta enfermedad requiere de un tratamiento inmediato con el fin de recuperar la estructura de la vellosidad intestinal y las funciones del intestino, con el objetivo de disminuir las complicaciones derivadas de la malabsorción que provoca la reacción inmunocelular por la ingesta de gluten.

¿CUÁNTO TIEMPO DEBO COMER UNA DIETA SIN GLUTEN?

Una vez diagnosticados, el tratamiento en estos pacientes consiste entonces en una estricta dieta libre de gluten a lo largo de toda la vida. Esta dieta representa para los pacientes un enorme desafío, ya que deben modificar los hábitos de consumo de alimentos como pan y pastas, que representan un porcentaje significativo de las calorías totales de la dieta de los chilenos, además deben suspenderse aquellos alimentos que dentro de su elaboración incorporan esta proteína y sus derivados, que no siempre es fácil identificar. Por el alto uso industrial que tiene el gluten en el área de alimentos será siempre indispensable el control y certificación de los alimentos rotulados como aptos para celíacos.

¿CÓMO LOGRAR UNA ALIMENTACIÓN LIBRE DE GLUTEN?

Teóricamente la dieta sin gluten pareciera sencilla y bastaría la indicación de suprimir la ingesta de trigo, centeno, cebada y avena y otras variedades como el triticale (cereal mixto de trigo y centeno) (Tabla 1). Hasta hace algún tiempo, los médicos tratantes y nutricionistas recomendaban a los pacientes preparar en casa sus propios alimentos, sin embargo, con los cambios sociales que se han incorporado en Chile, se hace cada día más difícil cumplir esas indicaciones.

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¿CUÁLES SON LOS DESAFÍOS PARA LOS PACIENTES CELÍACOS EN CHILE?

Numerosos son los desafíos para lograr que los pacientes cumplan la recomendación de una alimentación sin gluten. Uno de ellos consiste en lograr que las empresas de alimentos produzcan alimentos libres de gluten y que esta propiedad se mantenga en todos los lotes de producción de los alimentos, es decir, incorporen control de puntos críticos en toda la línea de producción, que asegure los alimentos de la contaminación cruzada o involuntaria de gluten.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL GLUTEN?

La importancia de estas proteínas, el gluten,  en el desarrollo de alimentos, especialmente del pan, radica en que la gliadina y la glutenina, otra de las proteínas del trigo, que forman al hidratarse una estructura diferente, con propiedades elásticas y de esponjamiento, que atrapan gas durante el amasado, produciendo entonces una masa liviana y esponjosa muy valorada en la industria panadera. La gliadina confiere al gluten plasticidad y elasticidad, mientras que la glutenina comunica solidez y estructura. Por este motivo es agregada a otros alimentos que naturalmente no la contienen.

¿SI EL LISTADO DE INGREDIENTES NO ROTULA GLUTEN PUEDO ESTAR SEGURO?

Muchos aditivos alimentarios que se utilizan frecuentemente en la producción de alimentos pueden contener gluten, o estar contaminados con esta proteína, o haber utilizado en su desarrollo enzimas provenientes de algunos de los cereales que lo contienen, incorporando gluten durante la fabricación. En la tabla 2, se enumeran algunos ingredientes que pueden contener gluten y que nos enseña que la seguridad del celíaco la da un proceso de producción segura y un análisis de laboratorio final y aleatorio del alimento que demuestre su condición de libre de gluten.
 
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¿QUÉ ES LA CONTAMINACIÓN CRUZADA?

Otro gran desafío para una dieta libre de gluten es la contaminación cruzada. Esta representa una fuente importante de gluten en los alimentos que normalmente no lo contienen. La contaminación cruzada puede ocurrir cuando en la fabricación de alimentos se comparten líneas de producción, sitios de almacenaje y/o bodegas comunes. Esto tiene relación con la capacidad de las empresas para desarrollar normas eficientes de calidad, así como, de limpieza y de eliminación efectiva de restos de productos que contienen gluten.
Por ello, no basta con verificar exclusivamente el listado de ingredientes, sino que debe ser necesario un análisis final que defina si el alimento es o no libre de gluten.
La contaminación cruzada también puede producirse dentro del hogar, cuando en una familia comparten recipientes para depósito de algunos alimentos, como por ejemplo mantequilla, mermelada, donde el acto repetido de untar el pan, acarrea restos de migas que serán depositados en el producto. El mismo cuidado debe tenerse con las tostadoras de pan y otros recipientes de uso doméstico comunes. La recomendación para estas familias es entonces, mantener recipientes especiales para el paciente celíaco que eviten la contaminación cruzada de productos de consumo frecuente dentro del hogar.

¿QUÉ CUIDADO DEBEMOS TENER AL COMER FUERA DEL HOGAR?

Cuando los pacientes celíacos consumen alimentos fuera del hogar, debe tenerse presente que las parrillas de carnes pueden estar contaminadas, así como también, los aceites utilizados para frituras pueden contener restos de otros alimentos previamente cocinados que los contaminen. Si Usted es celíaco y va a un restorante cuente lo que tiene y asegúreses que cumplan con que sus alimentos no lleven gluten. Exija usted tiene el mismo derecho que otros comensales de comer seguro.

¿CÓMO SE DEFINE UN ALIMENTO LIBRE DE GLUTEN?

Existe una gran variabilidad individual de los enfermos celíacos en relación a la cantidad de gluten tolerable, algunos muestran tempranamente una gran sensibilidad y otros evolucionan por largos períodos de la vida en forma asintomática, por lo que no existe un consenso internacional de cual es el mínimo nivel de ingesta de gluten donde no se observa daño.
En materias como análisis de alimentos y sensibilidad de los métodos analíticos para pesquisar prolaminas tampoco existe consenso, aunque existe un significativo avance en el desarrollo de nuevas técnicas que superan ampliamente la sensibilidad definida en las actuales normas del Codex Alimentarius.
En Chile el Ministerio de Salud ha definido como alimentos libres de gluten aquellos que contienen cantidades menores de 1 a 1,5 ppm de prolaminas (gluten) y que corresponden a los límites de determinación para gluten de las técnicas de laboratorios que se usan en Chile (Chirdo y Méndez).

¿CUÁLES SON LOS AVANCES LOGRADOS CON ESTAS NUEVAS TÉCNICAS?

Además de niveles de determinación muy bajo de prolaminas, estos métodos permiten identificar las contenidas no sólo en trigo, sino también en centeno y cebada. Además permiten cuantificarlas en los productos horneados, donde existe una mayor dificultad para la extracción del gluten y por lo tanto una mayor dificultad para su determinación por análisis de laboratorio.

REFERENCIAS

Stein J, Schuppan D. Coeliac Disease - New Pathophysiological Findings and Their Implications for Therapy. Viszeralmedizin. 2014 Jun;30(3):156-65.
 
Garnier-Lengliné H, Cerf-Bensussan N, Ruemmele FM. Celiac disease in children. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2015 pii: S2210-7401(15)00149-7.
 
Espino A, Castillo L C, Guiraldes E, Santibáñez H, Miquel JF. [A national online survey applied to patients with celiac disease in Chile]. Rev Med Chil. 2011;139(7):841-7.
 
Castillo L C, Rivas C C. [Costs of a basic food basket for celiac patients in  Chile]. Rev Med Chil. 2008;136(5):613-9.